Spring Bed - PDF Flipbook

110 Views
41 Downloads
PDF 271,385 Bytes

Download as PDF

REPORT DMCA

---

F-1.05

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
WARGA NEGARA INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : YUSUF FIRDAUS

NIK : 3203312210810001

Alamat rumah : Kp. Cisaar RT 02/08
Desa. Cipeuyeum Kec. Haurwangi Kab. Cianjur – Jawa Barat (43282)

Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah, mengenai :

Pendidikan Terakhir

√ Pekerjaan

Agama
Perubahan Lainnya,
sebutkan .................................................................................................*)

Adapun perubahannya adalah sebagai berikut :

1. Pendidikan Terakhir
Semula : ......................................................................................................................................
Menjadi : ......................................................................................................................................
Dasar Perubahan : ................................................. No. : ........................ Tgl ..................................

2. Pekerjaan
Semula : ........................KARYAWAN BUMN..............., menjadi .................WIRASWASTA..........
Dasar Perubahan : ......................................................... No. : .................... Tgl ..............................

3. Agama
Semula : ................................................................., menjadi ......................................................
Dasar Perubahan : ......................................................... No. : .................... Tgl ..............................

4. Perubahan Lainnya, sebutkan ..................................................................................................
Semula : ................................................................., menjadi ......................................................
Dasar Perubahan : ......................................................... No. : .................... Tgl ..............................

Terlampir kami sampaikan copy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahan-perubahan
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya
berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Cianjur, 1 April 2020
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000,-

YUSUF FIRDAUS

Keterangan :
*) Perubahan Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya

kesalahan pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun kesalahan pada saat peng-entry-an biodata penduduk
dimaksud.