การใช้กัญชาทางการแพทย

205 Views
102 Downloads
PDF 436,205 Bytes

คําแนะนํา

การใชกัญชาทางการแพทย

Guidance on Cannabis for Medical Use

กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข ฉบับปรับปรุงครัง้ ที่

3/2563 2563

Download เอกสารในรูปแบบ PDF file

คําแนะนํา การใชกัญชาทางการแพทย Guidance on Cannabis for Medical Use

กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 3 (มกราคม 2563) คําแนะนําการใชกัญชาทางการแพทย

ก

คํานํา ปจจุบันการใชกัญชาทางการแพทยมีความกาวหนาและเปนพลวัตอยางยิง่ ซึง่ อาจกอใหเกิดความสับสน ในหมูบุคลากรสาธารณสุขพอสมควร กรมการแพทย ในฐานะกรมวิชาการที่มุงสงเสริมมาตรฐานการรักษาโดยใช หลักการแพทยเชิงประจักษ (evidence-based medicine) จึงทําการทบทวนองคค วามรูตา งๆ ที่เกี่ยวของและ ดําเนินการจัดการอบรมหลักสูตรการใชกัญชาทางการแพทย โดยมีคําแนะนําเลมนี้เปนเอกสารประกอบการอบรม อนึ่ง จากการที่การใชกัญชาทางการแพทยมีความเปนพลวัตอยางยิ่ง ดังนั้น กรมการแพทย ยินดีนอมรับคําแนะนํา ขอเสนอจากทุกภาคสวนในการพัฒนาปรับปรุงหลักสูตรและเอกสารคําแนะนําใน version ถัดไป คําแนะนํานี้เปนฉบับปรับปรุงครั้งที่ 3 ซึ่งไดปรับปรุงและเพิ่มเนื้อหาในสวนขอบงชี้ในการใชผลิตภัณฑ กัญชาชนิด THC เดน ขนาดยา และวิธีบริหารยา รวมทั้งเพิ่มขอมูลคําแนะนําเพื่อลดความเสี่ยงจากการใชกัญชา ดวยตนเอง (lower-risk cannabis use guidance) อยางก็ตาม กรมการแพทยยังคงยึดหลักการในการทํา งาน 3 ประการ คือ 1) ตองปลอดภัยตอผูปว ย (do no harm) 2) ตองเปนประโยชนตอผูปวย (patient benefit) และ 3) ตองไมมีผลประโยชนแอบแฝง (no hidden agenda) ขอขอบคุณผูนิพนธทุกทานที่กรุณาสละเวลาในการคนควา รวบรวมประสบการณตางๆ จนสามารถ เรียบเรียงเอกสารคําแนะนํานี้ไดสําเร็จลุลวงดวยดี

(นายสมศักดิ์ อรรฆศิลป) อธิบดีกรมการแพทย

คําแนะนําการใชกัญชาทางการแพทย

ก

หลักการของคําแนะนําการใชกัญชาทางการแพทย คําแนะนําฉบับนี้เปนเครื่องมือในการใหการดูแล รักษา ควบคุมอาการของผูปวย ที่ไดรับการรักษาดวยวิธีมาตรฐานแลวไมไดผล โดยคํานึงถึงความปลอดภัย ประสิทธิผล การเขาถึงการรักษา เปนสําคัญ โดยหวังผลใหผูปวยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น คําแนะนํานี้ มิใ ชข อบั ง คับ ของการปฏิบั ติ ผู ใช สามารถปฏิ บัติ ต ามดุ ล พิ นิ จ ภายใตค วามสามารถ ขอจํากัดตามภาวะวิสัย และพฤติการณที่มีอยู

คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

ข

สารบัญ หนา คํานํา

ก

หลักการของคําแนะนําการใชกัญชาทางการแพทย

ข

สารบัญ

ค

บทนํา

1 1 1 1 2 2

ขอบเขต วัตถุประสงค กลุมเปาหมาย ขอตกลงเบื้องตน คําจํากัดความ

โรคและภาวะที่ใชผลิตภัณฑกัญชาทางการแพทย ผลิตภัณฑกญ ั ชาทางการแพทยไดประโยชน ผลิตภัณฑกญ ั ชาทางการแพทยนา จะไดประโยชน (ในการควบคุมอาการ) ผลิตภัณฑกัญชาทางการแพทยอาจไดประโยชน (ในอนาคต)

3 3 4 5

ขอแนะนํากอนตัดสินใจใชผลิตภัณฑกัญชาทางการแพทย

5

การวางแผนการรักษาดวยผลิตภัณฑกัญชา

6

การเริ่มใชผลิตภัณฑกัญชาในทางการแพทย การซักประวัติ ขนาดยา และการบริหารยา

7 7 8

ขอหามใชผลิตภัณฑที่มี THC เปนสวนประกอบ

10

ขอควรระวังอื่นๆ ปฏิกิริยาระหวางยาของสารสําคัญในกัญชา

10 10

การรักษาพิษจากการใชสารสกัดกัญชา (Cannabis Intoxication Management) เอกสารอางอิง

11 16

ภาคผนวก 1 แนวทางการใชยาสกัดจากกัญชา (CBD-Enriched) ในผูปว ยโรคลมชักที่รักษายาก และดื้อยากันชักในเด็ก ภาคผนวก 2 คําแนะนําเพื่อลดความเสี่ยงจากการใชผลิตภัณฑกัญชา: กรณีผปู ว ยใชดว ยตนเอง (Lower-risk cannabis use guidance)

19

ที่ปรึกษาคณะผูจัดทํา คณะผูจัดทํา ผูเชี่ยวชาญทบทวน คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

24 26 ค

บทนํา หลายประเทศทั่วโลกไดมีการนําสารสกัดจากกัญชามาใชเพื่อเปนยารักษาโรคเนื่องจากมีการศึกษาวิจัย สนับสนุนถึงประโยชน และโทษของกัญชามากชึ้น พระราชบัญญัติยาเสพติดใหโทษ (ฉบับที่ ๗) พ.ศ. ๒๕๖๒ จัด กัญชาเปนยาเสพติดใหโทษประเภทที่ ๕ แตอนุญาตใหใชกัญชาเฉพาะในทางการแพทยเพื่อการดูแ ลรักษาผูปวย และการศึกษาวิจัยได เนื่องจากสารประกอบ cannabinoids ที่อยูในกัญชาสามารถใชในการรักษาโรคได โดยสาร ที่ออกฤทธิ์ หลั กที่ นํา มาใช ในทางการแพทย คือ delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) ที่ออกฤทธิ์ตอจิ ต ประสาท และ cannabidiol (CBD) ที่ไมมีฤทธิ์เสพติด สารประกอบ cannabinoids ออกฤทธิ์ผาน cannabinoid receptor หลั ก 2 ชนิด คื อ CB1 receptor ซึ่ งพบมากในสมองและร างกาย มีความสัมพัน ธกับ การตัดสิ นใจ ความจํา ความเขาใจ อารมณ การรับรูความปวดและการเคลื่อนไหว สวน CB2 receptor พบที่ระบบภูมิคุมกัน และระบบประสาทสวนปลาย มาม ทอนซิล ตอมไทมัส กระดูก ผิวหนัง และเลือด monocyte, macrophages, B-cells และ T-cells(1) ในรางกายสามารถสราง endocannabinoid ซึ่งเปน cannabinoids โดยธรรมชาติ (ที่มี การศึกษาสวนใหญ คือ anandamide และ arachidonoyl-glycerol (2-AG)) endocannabinoid ถูกสรางขึ้น เพื่อกํา กับการทํา งานตา งๆ ของรา งกายโดยจะไปจับกับ CB1 และ CB2 receptor นอกจากนี้ การศึกษาตา งๆ พบวา endocannabinoids สงผลเกี่ยวของกับการทํางานของรางกาย อาทิ ความจํา อารมณ ความอยากอาหาร การนอนหลับ ความปวด การติดยา และการอักเสบ รวมถึงอาจมีบทบาทในการปองกันที่เกี่ยวของกับการทํางาน ของสมอง ระบบ metabolism ของรางกาย อาทิ lipolysis, glucose metabolism และ energy balance(1, 2) การจัดทําคําแนะนํา การใชสารสกัดจากกัญชาทางการแพทย ผา นกระบวนการสืบคนโดยใชคําสําคัญ โดยรวมเพื่อใหสืบค นไดกวา งและไดข อมูลมากที่สุด เฉพาะขอมู ลที่เป นภาษาไทยและอังกฤษเท านั้น กํา หนด ระยะเวลายอนหลัง 10 ป โดยสืบคนจากฐานขอมูล Medline ผา น PubMed รวมถึงฐานขอมูล Cochrane Library และขอมูลจากผูเชี่ยวชาญ ขอบเขต คําแนะนําการใชผลิตภัณฑกญ ั ชาทางการแพทยฉบับนี้ จัดทําขึ้นเพื่อใชกบั ผูปว ยที่ไดรบั การรักษาดวยวิธี มาตรฐานแลวไมสามารถรักษา/ ควบคุมอาการของโรคได วัตถุประสงค แพทย และทันตแพทยสามารถสั่งใช และเภสัชกรสามารถจายผลิตภัณฑกัญชาทางการแพทยไดอยา ง เหมาะสม ทําใหผูปวยไดรับการรักษา/ ควบคุมอาการของโรค และภาวะของโรคไดสงผลใหผูปว ยมีคุณภาพชีวิต ที่ดีขึ้น กลุมเปาหมาย แพทย ทันตแพทย เภสัชกร พยาบาล และบุคลากรสาธารณสุขที่ปฏิบัตงิ านในสถานบริการสุขภาพทัง้ ภาครัฐและเอกชน คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

1

ขอตกลงเบื้องตน  คํา แนะนํานี้ไมไดแนะนําใหใชผลิตภัณฑกัญชาในการรักษา และ/ หรือควบคุมอาการของผูปวยเปน การรักษาลําดับแรก (first-line therapy) ในทุกกรณี โดยเฉพาะผลิตภัณฑกัญชาทางการแพทยที่ยัง ไมผานการรับรองตํารับ (unapproved products)(1) ยกเวนในกรณีที่ไดรับขอมูลทางการแพทย และเปนความประสงคของผูปวยและครอบครัวตามสิทธิขั้นพื้นฐาน  Unapproved products ตองปลอดภัยจากสารปนเปอนตางๆ อาทิ สารโลหะหนัก ยาฆา แมลง ยา ฆาเชื้อรา และสารอันตรายอื่นๆ ในกรณีที่ไมทราบอัตราสวนของ THC และ CBD ในแตละผลิตภัณฑ การใชอาจกระทําไดโดยใชปริมาณที่นอยที่สุด และเพิ่มขนาดทีละนอยโดยสังเกตการตอบสนองและ ผลขางเคียงที่ไมพึงประสงคที่อาจเกิดขึ้น (3)  การใช unapproved products ตองคํา นึงถึงความปลอดภัยและประสิทธิผลกอนนํามาใช รวมถึง ใหการดูแล ติดตามผูปวยอยางใกลชิด  การใชผลิตภัณฑกัญชาทางการแพทยค วรจํากัด เฉพาะกรณีที่ก ารรักษาดวยวิธีม าตรฐานตางๆ ไม ไดผล/ หรืออาจเกิดผลขางเคียงที่ผูปวยไมสามารถทนได(1)  การใชผลิตภัณฑกญ ั ชาควรใชเพื่อเปนสวนเสริม หรือควบรวมกับการรักษาตามมาตรฐาน  ผูสั่งใชผลิตภัณกัญชาทางการแพทยตองเปนแพทย หรือทันตแพทยที่ผานการอบรมหลักสูตรการใช กัญ ชาทางการแพทย ที่ ก ระทรวงสาธารณสุ ข ให ก ารรั บ รอง และได รั บ อนุญ าตจากสํ า นั กงาน คณะกรรมการอาหารและยาใหเปนผูสั่งใชผลิตภัณฑกัญชาได คําจํากัดความ  กัญชาทางการแพทย หมายถึง สิ่งที่ไดจากการสกัดพืชกัญชา เพื่อนําสารสกัดที่ไดมาใชทางการแพทย และการวิจัย ไมไดหมายรวมถึงกัญชาที่ยังคงมีสภาพเปนพืช หรือสวนประกอบใดๆ ของพืชกัญชา อาทิ ยอดดอก ใบ ลําตน ราก เปนตน 



ผลิตภัณฑกัญชา หมายถึง รูปแบบ หรือลักษณะของสารสกัดจากกัญชาที่ผานการเตรียมเพื่อนํา มาใช ทางการแพทยกับผูปวย อาทิ เม็ด สเปรสพนในชองปาก น้ํามันหยดใตลิ้น แทงเหน็บทวารหนัก และ อื่นๆ Unapproved products หมายถึง ผลิตภัณฑกัญชาทางการแพทยที่ยังไมผานการขึ้นทะเบียนตํา รับ จากสํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา

คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

2

โรคและภาวะที่ใชผลิตภัณฑกัญชาทางการแพทย  ผลิตภัณฑกัญชาทางการแพทยไดประโยชน เนื่องจากมีหลักฐานทางวิชาการที่มีคุณภาพสนับสนุนชัดเจน(4) ไดแก ตอไปนี้

1. ภาวะคลื่นไสอาเจียนจากเคมีบําบัด (chemotherapy induced nausea and vomiting)(5, 6) แพทยสามารถใชผลิตภัณฑกญ ั ชาเพื่อรักษาภาวะคลื่นไสอาเจียนจากเคมีบาํ บัดภายใตขอพิจารณา       

ไมแนะนําใชผลิตภัณฑกัญชาเปนการรักษาเริ่มตน แนะนําใหปรึกษากับผูปว ยถึงประโยชนและความเสี่ยงของผลิตภัณฑกัญชากอนใช ใชผลิตภัณฑกัญชาเพื่อรักษาอาการคลื่นไสจากเคมีบาํ บัดที่รกั ษาดวยวิธีตา งๆ แลวไมไดผล ไมแนะนําใหใชในกรณีของภาวะคลื่นไสอาเจียนทั่วไป(7) ไมแนะนําใหใชในกรณีของภาวะคลื่นไสอาเจียนในหญิงตั้งครรภ หรือมีอาการแพทองรุนแรง(7) แนะนําใหใชผลิตภัณฑกญ ั ชาเปนการรักษาเสริมหรือควบรวมกับการรักษาตามมาตรฐาน(8) แนะนําใหใชสารสกัดกัญชาชนิดอัตราสวน THC:CBD เปน 1:1 หรือ ใชสารสกัดกัญชาชนิด THC เดน(9) (ดูหัวขอขนาดยาและวิธีบริหารยา)

2. โรคลมชักที่รักษายาก และโรคลมชักที่ดื้อตอยารักษา (intractable epilepsy)(10,11) ผูสงั่ ใชควรเปนแพทยผูเชี่ยวชาญดานระบบประสาท และไดรับการอบรมการใชสารสกัดจากกัญชา เพื่อการรักษาผูปว ย(3) (10)  ใชในโรคลมชักทีร่ ักษายากในเด็ก ไดแก Dravet และ Lennox-Gastaut Syndrome (3,11)  โรคลมชักที่ดื้อตอยารักษาตั้งแต 2 ชนิดขึ้นไป หากคาดวาจะเกิด drugs interaction อาจ พิจารณาใชผลิตภัณฑกัญชาที่มี cannabidiol (CBD) สูง (ดูหัวขอขนาดยาและวิธีบริหารยา)  แพทยผูดูแลผูปวยโรคลมชักที่เขาเกณฑโรคลมชักที่รักษายาก ควรสงตอผูปวยไปยังสถานบริการ สุขภาพระดับตติยภูมิเพื่อพบแพทยผูเชี่ยวชาญเฉพาะทางระบบประสาท เพือ่ ประเมินและใหการ รักษาตอไป ในกรณี(3) - ลมชักที่ยงั ควบคุมดวยยาไมได - ผูปว ยเด็กที่มีอายุตา่ํ กวา 2 ป - ผูปว ยลมชักที่มคี วามเสี่ยงหรือไมสามารถทนตอผลขางเคียงของการรักษาลมชักได - มีความผิดปรกติทางจิต หรือมีโรคจิตรวมดวย - มีขอสงสัยในการวินจิ ฉัยลักษณะลมชัก หรือกลุมอาการลมชัก 3. ภาวะกลามเนือ้ หดเกร็ง (spasticity) ในผูปวยโรคปลอกประสาทเสือ่ มแข็ง (multiple sclerosis)(12) แพทย ส ามารถใช ผ ลิ ต ภั ณฑกั ญ ชาในกรณีที่ รั กษาภาวะกล า มเนื้อ หดเกร็ ง ที่ ดื้อต อ รั ก ษาภายใต ขอพิจารณาตอไปนี(7) ้ ั ชาเปนการรักษาเริม่ ตน  ไมแนะนําใหใชเปนผลิตภัณฑกญ  แนะนําใหปรึกษากับผูปว ยถึงประโยชนและความเสี่ยงของผลิตภัณฑกัญชากอนใช คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

3

แนะนําใหใชในกรณีที่รกั ษาดวยวิธมี าตรฐานอยางเหมาะสม (รวมถึงวิธที ี่ไมใชยา) แลวไมไดผล  แนะนําใหใชสารสกัดกัญชาชนิดอัตราสวน THC:CBD เปน 1:1 (ดูหัวขอขนาดยาและวิธีบริหารยา) 4. ภาวะปวดประสาท (neuropathic pain)(8, 13) แพทยสามารถใชผลิตภัณฑกญ ั ชาในกรณีทรี่ ักษาภาวะปวดประสาทที่ดอื้ ตอการรักษาภายใต (7) ขอพิจารณาตอไปนี้  ไมแนะนําใหใชเปนผลิตภัณฑกญ ั ชาเปนการรักษาเริม่ ตน  แนะนําใหปรึกษากับผูปว ยถึงประโยชนและความเสี่ยงของผลิตภัณฑกัญชาที่ใช  แนะนําใหใชในกรณีที่ทดลองใชยาบรรเทาอาการปวดอยางสมเหตุผลแลว แตผป ู วยยังคงมี อาการปวด  แนะนําใหใชผลิตภัณฑกญ ั ชาเปนการรักษาเสริมหรือควบรวมกับวิธมี าตรฐาน  แนะนําใหใชสารสกัดกัญชาชนิดอัตราสวน THC:CBD เปน 1:1 (ดูหัวขอขนาดยาและวิธีบริหารยา) 5. ภาวะเบือ่ อาหารในผูปว ย AIDS ที่มีน้ําหนักตัวนอย(14,15)  อาจใชสารสกัดกัญชาชนิด THC เดนเพื่อเพิ่มความอยากรับประทานอาหารและทําใหผูปว ย AIDS มีน้ําหนักตัวเพิ่มขึ้นได  แนะนําใหใชสารสกัดกัญชาชนิด THC เดน โดยเริ่มปริมาณนอยวันละ 2 ครัง้ กอนอาหาร แลว ปรับเพิ่มขึ้นทีละนอยตามดุลพินิจของแพทย (ดูหัวขอขนาดยาและวิธีบริหารยา) 

6. การเพิ่มคุณภาพชีวิตในผูปวยที่ไดรับการดูแลแบบประคับประคอง หรือผูปวยระยะสุดทายของชีวติ (end of life) ซึ่งเปนการตัดสินใจของผูรักษา มีขอแนะนําดังนี้(8) ั ชาเปนการรักษาเริม่ ตน  ไมแนะนําใหใชเปนผลิตภัณฑกญ  แนะนําใหใชผลิตภัณฑกญ ั ชาเปนการรักษาเสริมหรือควบรวมกับวิธกี ารรักษาตามมาตรฐาน  ผลิตภัณฑกัญชาทางการแพทยนาจะไดประโยชน (ในการควบคุมอาการ) ผลิตภัณฑกัญชาประเภทนี้มีหลักฐานทางวิชาการที่มีคุณภาพสนับสนุนมีจํานวนจํากัด(4) ซึง่ ตองการขอมูล การศึกษาวิจัยเพื่อสนับสนุนตอไป อยางไรก็ตาม ในกรณีที่ผูปวยไดรับการรักษาดวยวิธีมาตรฐานแลวไมส ามารถควบคุมอาการของโรคได หากจะนําผลิตภัณฑกัญชามาใชกับ ผูปว ยเฉพาะราย(7) ปฏิญญาเฮลซิงกิข องแพทยสมาคมโลก (ค.ศ.2013) ขอ 37(16) ระบุวามีความเปนไปไดหากไมมีวิธีการรักษาอื่นๆ หรือมีวิธีการรักษาแตไมเกิดประสิทธิผล ภายหลังจากได ปรึกษาหารือผูเชี่ยวชาญและไดรับความยินยอมจากผูปวยหรือญาติโดยชอบธรรมแลว แพทยอาจเลือกวิธกี ารทีย่ งั ไมไดพิสูจน หากมีดุลยพินิจวาวิธีการนั้นๆ อาจชวยชีวิตผูปวย ฟนฟูสุขภาพ หรือลดความทุกขทรมานของผูป ว ยได วิธีการดังกลาวควรนําไปเปนวัตถุประสงคของการวิจัยโดยออกแบบใหประเมินความปลอดภัยและประสิทธิผล ควบคูกันไป รวมถึงตองบันทึกขอมูลผูปวยทุกราย และหากเหมาะสมควรเผยแพรใหสาธารณะไดทราบ การใชผลิตภัณฑกัญชาเพื่อรักษาผูปวยเฉพาะรายและดําเนินการเก็บขอมูลวิจัยควบคูกันไป ซึ่งอาจมี รูปแบบการวิจัยในลักษณะการวิจัยเชิงสังเกตุ (observational study) และ/ หรือ การวิจัยจากสถานการณที่ใช รักษาผูปวยจริง (actual used research) คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

4

โรคและภาวะของโรคในกลุมนี้ อาทิ 1. โรคพารกินสัน 2. โรคอัลไซเมอร 3. โรควิตกกังวลไปทั่ว (generalized anxiety disorders) 4. โรคปลอกประสาทอักเสบ (demyelinating diseases) อื่นๆ อาทิ neuromyelitis optica และ autoimmune encephalitis  ผลิตภัณฑกัญชาทางการแพทยอาจไดประโยชน (ในอนาคต) การใช กัญชารั กษาโรคมะเร็ ง มีความจําเปนตองศึกษาวิ จัยถึงประสิทธิ ผลของกัญชาในหลอดทดลอง ความปลอดภัยและประสิทธิผลในสัตวทดลอง กอนการศึกษาวิจัยในคนเปนลําดับตอไป เนื่องจากในปจจุบนั ขอมูล หลักฐานทางวิชาการที่สนับสนุนวากัญชามีประโยชนในการรักษาโรคมะเร็งชนิดตางๆ ยังมีไมเพียงพอ แตสมควร ไดรั บ การศึ กษาวิ เคราะหอยา งละเอี ยด ดังนั้น ผู ปว ยโรคมะเร็ง จึ งควรไดรับ การรักษาตามวิ ธี มาตรฐานทาง การแพทยในปจจุบัน หากเลือกใชเฉพาะผลิตภัณฑกัญชาในการรักษาโรคมะเร็งแลว อาจทําใหผูปวยเสียโอกาสใน การรักษามะเร็งที่มีประสิทธิผลดวยวิธีมาตรฐานได

คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

5

ขอแนะนํากอนตัดสินใจใชผลิตภัณฑกัญชาทางการแพทย(17) 1. ความสัมพันธระหวางแพทยกับผูปวย (physician-patient relationship) เปนพื้นฐานในการใหการ ยอมรับ การรักษาพยาบาล แพทยค วรมั่นใจวามีค วามสัมพันธกับ ผูปวยดีเพียงพอกอนการใช ผลิตภัณฑกัญชา ผูปวยควรไดรับการตรวจทางการแพทยและบันทึกในเวชระเบียนผูปวย รวมถึงการประเมินผูปวยวามีความเหมะ สมที่จะใชผลิตภัณฑกัญชาหรือไม 2. การประเมินผูปวย (patient evaluation) ควรบันทึกขอมูลการตรวจทางการแพทย และรวบรวม ขอมูลประวัติที่เกี่ยวของกับอาการทางคลินิกของผูปวย 3. การแจง ใหทราบและตัดสินใจรว มกัน (informed and shared decision making) โดยใหขอมูล รายละเอียดของการรักษาที่ไดรับอยูในปจจุบันดานประสิทธิผ ล ผลขา งเคียงและคุณภาพชีวิต การใชผลิตภัณฑ กัญชากับผูปวยควรเปนการตัดสินใจรวมกันระหวางแพทยผูรักษาและผูปวย แพทยควรอธิบายใหผูปวยเขาใจถึง ความเสี่ยงและประโยชนของผลิตภัณฑกัญชา ความหลากหลายและมาตรฐานการเตรียมผลิตภัณฑกัญชา อาจทํา ใหผลที่เกิดกับผูปวยมีความแตกตางกัน กรณีที่ผูปวยไมสามารถตัดสินใจไดดวยตนเอง แพทยควรแจงใหญาติหรือ ผูดูแลทราบถึงความเสี่ยงและผลที่คาดวาจะไดรับจากการใชผ ลิตภัณฑกัญชาซึ่งสงผลตอการวางแผนการรักษา และการยินยอมรักษา 4. ขอตกลงการรักษารวมกัน (treatment agreement) วัตถุประสงคและแผนการรักษาควรแจงให ผูปวยทราบตั้งแตแรกและทบทวนอยางสม่ําเสมอ รวมถึงความเหมาะสมในการเลือกวิธีรักษาของแตละบุคคล 5. เงื่อนไขที่เหมาะสม (qualifying condition) ปจ จุบันยังไมมีหลักฐานทางวิช าการดา นประสิทธิผล ของการใชผลิตภัณฑกัญชาในทางการแพทยเพียงพอ การตัดสินใจสั่งใชขึ้นอยูกับความเชีย่ วชาญและประสบการณ ของแพทยในประเด็นขอบงใช ความเหมาะสม และความปลอดภัยของผูปวยแตละคน 6. การติดตามอยา งตอ เนื่องและปรับแผนการรั กษา (ongoing monitoring and adapting the treatment plan) แพทยควรประเมินการตอบสนองของการใชผลิตภัณฑกัญชากับผูปวยอยางสม่ํา เสมอ ทั้ง สุขภาพในภาพรวมและผลลัพธเฉพาะดาน รวมถึงผลขางเคียงที่อาจเกิดขึ้น 7. การใหคําปรึกษาและการสง ตอ (consultation and referral) ผูปวยที่มีประวัติการใชสารเสพติด และป ญ หาโรคทางจิ ต จํา เป นต องไดรั บ การประเมิน และให การรั ก ษาเป นกรณีพิเศษ แพทยผูรั กษาควรขอ คําปรึกษาหรือสงตอผูปวยไปพบผูเชี่ยวชาญเฉพาะดาน 8. การบันทึกเวชระเบียน (medical records) การบันทึกขอมูลผูปวยอยา งเหมาะสมจะชว ยสนับ สนุน การตัดสินใจในการแนะนําการใชกัญชาเพื่อวัตถุประสงคทางการแพทย การบันทึกในเวชระเบียนควรครบถวน สมบูรณ ซึ่งอาจมีผลทางกฎหมาย ควรลงวันที่และลายเซ็นกํากับไวในการบันทึกแตละครั้ง ขอมูลที่ควรปรากฎในเวชระเบียน  ประวัติผูปวย การทบทวนปจจัยเสี่ยงตางๆ  ผลการรักษาที่ไดรับมากอน การประเมินผูปวย การวินิจฉัย และการใหการรักษา รวมถึงผลตรวจทาง หองปฏิบัติการ  การใหคําแนะนําผูปวย รวมถึงการทําความเขาใจกับความเสี่ยง ประโยชนที่ไดรับ ผลขา งเคียง และ ผลการรักษาที่อาจพบไดหลากหลาย

คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

6

ผลการประเมินผูปวยอยางตอเนื่อง และการกํากับติดตามผลที่เกิดกับผูปวย  สํา เนาการลงนามในขอตกลงรักษา รวมถึงคําแนะนําในการดูแลความปลอดภัย และไมนําผลิตภัณฑ กัญชาไปใหผูอื่น 9. การมีผลประโยขนทับซอนของแพทย (physician conflicts of interest) แพทยผูสั่งใชผลิตภัณฑ กัญชาตองไมมีผลประโยชนทับซอนทั้งทางตรง และทางออม 

การวางแผนการรักษาดวยผลิตภัณฑกัญชา(1) แนะนําใหใชผลิตภัณฑกญ ั ชาในการทดลองรักษาระยะสั้น เพื่อประเมินประสิทธิผลในการรักษาผูป วย แผนการรักษาควรมีความชัดเจน ในประเด็น ตอไปนี้ 1. วางเปา หมายการรั กษา การเริ่ มและการหยุดใช และหารื อร ว มกับ ผู ปว ยใหชั ดเจน ในประเด็นที่ เกี่ยวของกับอาการของผูปวยที่รับการรักษาดวยกัญชา อาทิ หยุดเมื่ออาการคลื่นไส/ อาเจียนลดลง อาการปวดดี ขึ้นในกรณีที่สาเหตุสามารถกําจัดได เปนตน 2. บริหารจัดการโดยแพทย หรือทันตแพทยที่ ผา นการอบรมหลั กสูตรที่กระทรวงสาธารณสุข ใหการ รับรอง และไดรับอนุญาตจากสํานักงานคณะกรรมการอาหารและยาใหเปนผูสั่งใชผลิตภัณฑกัญชาได 3. มีกระบวนการจัดการความเสี่ยง เชน การบริหารยาและความถีข่ องการจายยา โดยการจายยาเปนราย สัปดาหหากมีขอ สงสัยวาผูป ว ยอาจเพิ่มขนาดยาดวยตนเอง 4. กํากับติดตาม โดยการทบทวนทุกสัปดาห/ 2 สัปดาห/ ทุกเดือน รวมถึงการตรวจทางหองปฏิบัติการ การทบทวนโดยผูเชี่ยวชาญ การตรวจอื่นๆ ตามความจําเปนโดยเฉพาะดานการรักษา 5. ใหผูปว ยลงนามยินยอม โดยไดรับทราบขอมูลเกี่ยวกับผลิตภัณฑกัญชาที่ใชในการรักษา ผลขางเคียงที่ อาจเกิดขึ้น และเปาหมายของการรักษา รวมถึงการหยุดเมื่อการรักษาไมไดประโยชน 6. ใหคาํ แนะนําผูปว ยวา ไมควรขับขี่ยานพาหนะ และทํางานกับเครื่องจักรกลเมื่อใชผลิตภัณฑกัญชาทาง การแพทย

การเริ่มใชผลิตภัณฑกัญชาในทางการแพทย(1) เมื่อพิจารณาแลววาจําเปนตองใชผลิตภัณฑกัญชากับผูปวย ผูสั่งใชควรซักประวัติอยา งละเอียดกอนเริ่ม การสั่งใช ดังนี้ การซักประวัติ 1. อาการสําคัญปจจุบันทีจ่ ะใชผลิตภัณฑกญ ั ชามาใชในรักษา/ บรรเทาอาการ 2. ประวัติเจ็บปวยในปจจุบัน โดยเฉพาะ  โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคตับ และโรคไต  การรักษาที่ไดรับมากอนแลวไมไดผล (รวมถึงระยะเวลาที่รกั ษา และเหตุผลที่หยุด) 3. ประวัติเจ็บปวยในอดีต คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

7

4. ประวัติเจ็บปวยทางจิต และโรคทางจิตเวช โดยเฉพาะโรคจิตเภท (schizophrenia) และอาการทาง จิตจากการไดรบั ยารักษาพารกินสัน ยารักษาสมองเสือ่ ม (cholinesterase inhibitor) 5. พฤติกรรมเสี่ยงทีส่ ัมพันธกับการติดสารเสพติด ผูที่เคยใชหรือใชกัญชาในปจจุบันอาจไมเปนขอหาม แตควรระมัดระวังและจัดการความเสี่ยงของการเสพติด  การติดนิโคตินในบุหรี่  การติดแอลกอฮอร  การใชยาที่ผิดกฎหมายมากอน 6. ประวัติดา นสุขภาพของครอบครัว รวมสุขภาพจิต โดยเฉพาะโรคจิตเภท (schizophrenia) 7. ประวัติทางสังคม (การสนับสนุนจากสังคมและครอบครัวในการใชกัญชาในการรักษาโรคของผูป วย) 8. ตรวจรางกายตามความเหมาะสม 9. ตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ ตามความจําเปน 10.ทบทวนการใชยา  ยาบางชนิดที่ผป ู วยใชอาจมีปฏิกริ ิยากับผลิตภัณฑกัญชา  ความเสี่ยงของผลขางเคียงตางๆ จากการใชผลิตภัณฑกญ ั ชา หมายเหตุ ขอ 4, 5 และ 6 อาจพิจารณาใช non-psychoactive cannabis preparation ขนาดยา และการบริหารยา(1) 1. ไมมีขนาดยาเริ่มตนที่แนนอนในผลิตภัณฑกัญชาแตละชนิด ขนาดยาที่เหมาะสมขึ้นกับลักษณะของ ผูปวยแตละคนและปรับตามแตละผลิตภัณฑ โดยเริ่มตนขนาดต่ําและปรับเพิ่มขนาดชาๆ จนไดขนาดยาเหมาะสม ที่ใหผลการรักษาสูงสุดและเกิดผลขางเคียงต่ําสุด ขนาดยาในระดับต่ํามีโอกาสเกิดผลขางเคียงนอย 2. ผูที่ เริ่ มตน รั กษา และไดรับ ผลิ ตภั ณฑกัญ ชาเปน ครั้ ง แรกควรเริ่ มตนที่ข นาดต่ํา มากๆ หากเกิดผล ขางเคียง และควรปฏิบัติดังนี้ 2.1 ปรับลดขนาดยา เมื่อพบอาการ  มึนเวียนศีรษะ (dizziness)  เสียความสมดุล (loss of co-ordination)  หัวใจเตนชา (bradycardia)  ความดันโลหิตผิดปรกติ (abnormal pressure) 2.2 หยุดใชทันที เมื่อพบอาการ  สับสน (disorientation)  กระวนกระวาย (agitation)  วิตกกังวล (anxiety)  ประสาทหลอน (hallucination)  โรคจิต (psychosis) 3. การให ส ารสกัดจากกัญชาในครั้งแรกควรใหเวลากอนนอนและมีผูดูแลใกลชิ ด เนื่ องจากอาจเกิด ผลขางเคียงได คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

8

4. เนื่องจากยังไมมีขอมูลการใชสารสกัดกัญชาในรูปน้ํามัน หากเทียบเคียงกับการใช 4.1 สารสกัดกัญชาที่มี cannabidiol (CBD) สูง ขอมูลของการวิจัยคลินิกของ epidiolex® (CBD ใน ลักษณะน้ํามัน) แนะใหใช CBD ขนาด 5-20 mg ตอ kg ซึ่งเปนขนาดยาสําหรับเด็ก กอนเริ่มรักษาควรตรวจการ ทํา งานของตับ (liver function test) เปนขอมูล เบื้องตน ภายหลังเริ่มตนใหการรักษา 2 สัป ดาห และทุก 2 สัปดาหภายหลังเพิ่มปริมาณที่ใชในแตละครั้ง(3) เนื่องจาก CBD จะเพิ่มระดับของยาหลายชนิดรวมถึงยากันชักเมื่อ ใชรวมกับ CBD ซึ่งพบอุบัติการณของตับอักเสบสูงขึ้น ดังนั้น เมื่อเริ่มคุมอาการชักของผูปวยไดแลว ควรลดขนาด ยาอื่นๆ ที่ใชลง 4.2 สารสกัดกัญชาที่ขึ้นทะเบียน Sativex® (nabiximol) ในรูปสเปรย ซึ่งมีสัดสวนโดยประมาณของ THC:CBD = 1:1 แนะนําใหใช 1 สเปรย (THC 2.7 mg และ CBD 2.5 mg) ตอวัน และเพิ่มปริมาณการใชได สูงสุด 12 สเปรยตอวัน (THC 32.4 mg และ CBD 30 mg) 4.3 ยา dronabinol (marinol®) เปน THC สังเคราะหในรูปแคปซูล 4.3.1 การศึกษาวิจัยในผูปวย AIDS พบวาขนาดที่เริ่มใชไดผลในการเพิ่มความอยากอาหารและ น้ําหนักตัว คือ 5 mg ตอวัน โดยแบงใหกอนอาหารวันละ 2 ครั้ง ปริมาณยา dronibinol สูงสุดตอวันเปน 10 mg (5 mg วันละ 2 ครั้ง กอนอาหาร)(18) เมื่อเขาสูรางกายจะเกิด first-pass metabolism เหลือปริมาณ THC รอย ละ 10-20(19) ที่อยูในระบบไหลเวียน (ประมาณ 2 mg ของ THC ตอวัน) 4.3.2 ผู ป ว ยที่ มี อ าการคลื่ น ไส อ าเจี ย นจากเคมี บํ า บั ด ในระดั บ ปานกลางถึ ง รุ น แรง ยา dronabinol ลดอาการคลื่นไสอาเจียนลงไดไมตา งจาก odansetron(9) โดยใช dronabinol ขนาด 5 mg/m2 ในชวง 1-3 ชั่วโมงกอนไดรับยาเคมีบําบัด และใหทุก 2-4 ชั่วโมงภายหลังใหเคมีบํา บัด โดยภาพรวมจะเปน 4-6 dose ตอวัน(18) สารสกัดกัญชาขององคการเภสัชกรรมชนิด THC เดนที่ใชหยดใตลิ้น (ไมเกิด first-pass metabolism) จะมีปริมาณ THC 0.5 mg ตอหยด โดยแนะนําดังนี้  ใชปริมาณ 0.5-1 mg/ วัน หรือ 1-2 หยดตอวัน ปริมาณสูงสุด 4 หยดตอ วัน หรือตามดุลยพินิจ ของแพทย กรณีเพิ่มความอยากอาหารและน้ําหนักตัวในผูปวย AIDS อยางไรก็ตาม สารสกัดกัญชา ชนิด THC เดน อาจเกิด อันตรกิริยาระหวางยา (drug interaction) กับ ยาตานไวรัส ได ดังนั้น แพทยจึงควรทราบขอมูล หรือ ปรึกษาแพทยผูจายยาตานไวรัสกอนสั่งใช 

ใชปริมาณ 0.5-1 mg/m2 หรือ 1-2 หยด/m2 ตอครั้ง (พื้นที่ผิวของรางกาย 1 ตารางเมตร) หรือ ตามดุลยพินิจของแพทย เมื่อใชลดอาการคลื่นไสอาเจียนจากเคมีบําบัดชนิดปานกลางถึงรุนแรง

ทั้ ง นี้ ให ป รั บ ลดขนาดยาลงเมื่ อผู ป ว ยมีภ าวะหั ว ใจเต น ช า (bradycardia) หรื อ หั ว ใจเต นเร็ ว (tachycardia) รวมถึงเหตุการณไมพึงประสงคอื่นๆ 5. ผูสั่งใชตองเฝาระวังและติดตามความปลอดภัยของการใชสารสกัดกัญชา และเก็บรวบรวมขอมูลของ ขนาดยาที่ใชโดยเฉพาะเมื่อใชในผูสูงอายุ และผูที่มีอายุนอย

คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

9

ขอหามใชผลิตภัณฑที่มี THC เปนสวนประกอบ(1) 1. ผูที่มีประวัติแพผลิตภัณฑที่ไดจากการสกัดกัญชา ซึ่งอาจเกิดจากสวนประกอบอื่นๆ และ/ หรือสารที่ เปนตัวทําละลาย (solvent) ที่ใชในการสกัด 2. ผูที่มีอาการรุนแรงของ unstable cardio-pulmonary disease (angina, peripheral vascular disease, cerebrovascular disease และ arrhythmia) หรือ มีปจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจ 3. ผู ที่ เป นโรคจิ ต มากอ น หรื อ มีอาการของโรคอารมณ แ ปรปรวน (concurrent active mood disorder) หรือ โรควิตกกังวล (anxiety disorder) 4. หลีกเลี่ยงการใชในสตรีมีครรภ สตรีที่ใหนมบุตร รวมถึงสตรีวัยเจริญพันธุที่ไมไดคุมกําเนิด หรือสตรีที่ วางแผนจะตั้งครรภเนื่องจากมีรายงานการศึกษาพบวามีทารกคลอดกอนกําหนด ทารกน้ําหนักตัวนอย รวมถึงพบ cannabinoids ในน้ํานมแมได

ขอควรระวังอื่นๆ(1) 1. การสั่ งใช ผ ลิต ภั ณฑกัญ ชาที่ มี THC เป น ส ว นประกอบในผู ป ว ยที่ มีอายุต่ํา กว า 25 ป เนื่องจาก ผลขางเคียงที่เกิดขึ้นสงผลตอสมองที่กําลังพัฒนาได ดังนั้น ผูสั่งใชควรวิเคราะหความเสี่ยงที่อาจเกิดขึน้ กอนการสัง่ ใชผลิตภัณฑจากกัญชา 2. ผูที่เปนโรคตับ 3. ผูปวยที่ติดสารเสพติด รวมถึงนิโคติน หรือเปนผูดื่มสุราอยางหนัก 4. ผูใชยาอื่นๆ โดยเฉพาะยากลุม opioids และยากลอมประสาท อาทิ benzodiazepines 5. ผูปวยเด็กและผูปวยสูงอายุ เนื่องจากยังไมมีขอมูลทางวิชาการมากเพียงพอในสองกลุมนี้ กระบวนการ metabolism ของผูสูงอายุจะชากวา จึงดูเหมือนวามีการตอบสนองตอกัญชาไดสูงกวา ดังนั้นการใชจึงควรเริ่มตน ในปริมาณที่นอยและปรับเพิ่มขึ้นชาๆ หมายเหตุ ขอ 3 และ 4 อาจพิจารณาใช non-psychoactive cannabis preparation

ปฏิกริ ยิ าระหวางยาของสารสําคัญในกัญชา(20,21) 1. ยาอื่นทีส่ งผลใหระดับยาในเลือดของ THC และ CBD เปลี่ยนแปลง เนื่องจากสาร THC และ CBD ถูก metabolized โดย cytochrome P450 (cyp) หลายชนิดดังนี้ - THC ถูก metabolized โดย CYP2C9, CYP2C19 และ CYP3A4 - CBD ถูก metabolized โดย CYP2C19 และ CYP3A4 เปนสวนใหญ และถูก metabolized สวนนอยโดย CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9 และ CYP2D6 ดังนั้น การใช THC และ CBD รวมกับยาอื่นที่มผี ลยับยั้ง CYPP450 โดยเฉพาะ CYP2C19 และ CYP3A4 เชน fluoxitine อาจมีผลทําใหระดับ THC และ CBD ในเลือดสูงขึ้นจนเกิดอาการขางเคียงได ในทางตรงกันขาม ถาใช THC และ CBD รวมกับยาที่มฤี ทธิ์เปน enzyme induces เชน rifampicin, carbamazepine จะทําใหระดับ THC และ CBD ในเลือดลดลง 2. THC และ CBD มีฤทธิ์เปลี่ยนแปลงระดับยาอื่น คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

10

เนื่องจาก THC และ CBD มีผลเปนทั้ง enzyme inducer และ enzyme inhibitor ดังนี้ - THC มีผลเหนี่ยวนํา CYP1A2 - THC มีผลยับยั้ง CYP2C9, CYP2D6 และ CYP3A4 ซึ่งอาจสงผลใหยาอื่นทีถ่ ูก metabolized ดวย CYP เหลานี้ จะมีระดับยาสูงขึ้น เชน warfarin (ถูก metabolized ดวย CYP2C9) มีผลให INR สูงขึ้นได - CBD มี ผ ล ยั บ ยั้ ง CYP1A1, CYP1A2, CYP1B1, CYP2B6, CYP2C19, CYP3A4 แ ล ะ CYP2C9 อยา งแรง ดังนั้ น การใช CBD รว มกับยาอื่น ที่ ถูก metabolized ดว ย CYP เหล า นี้ ตัว อยา งเชน warfarin, clobazam (ถูก metabolized ดวย CYP3A4 และ CYP2C19), ยา กลุม fluoroquinolones (ถูก metabolized ดวย CYP1A2), ยากลุม dihydropyridines (ถูก metabolized ดวย CYP3A4) จะมีระดับยาสูงขึ้น ซึ่งอาจเกิดอาการขางเคียงได ดังนั้น การใชกัญชาทางการแพทย ตองระวังปฏิกิริยาระหวางยากับยาอื่นที่ผปู วยใชอยูกอ นดวย เพือ่ ความปลอดภัยของผูป วย

การรักษาพิษจากการใชสารสกัดกัญชา (Cannabis Intoxication Management) การใชสารสกัดกัญชาที่มีขนาดสูงทําใหเกิดผลเสียตอรางกาย โดยเฉพาะ THC มีฤทธิ์ตานอาการปวดและ ลดอาการคลื่ นไส อาเจีย นผู ที่ ใช สารสกั ดกัญ ชาที่ มี THC ในขนาดสู งตอเนื่องกัน เปน เวลานานอาจทํา ใหเกิด tolerance และตองเพิ่มปริมาณการใชมากขึ้น ซึ่งเปนสาเหตุของการเสพติดไดในที่สุด CBD ไมมีฤทธิ์เสพติดและตานฤทธิ์เมาเคลิ้มของ THC อยางไรก็ตาม CBD สามารถกระตุนใหเกิดอาการ คลื่นไสอาเจียนได ดังนั้น ผูปว ยที่ใชสาร THC เพื่อลดอาการคลื่นไสอาเจียน หากไดรับสารสกัดกัญชาชนิดที่มี CBD สูงจะทําใหมีอาการคลื่นไสอาเจียนเพิ่มขึ้นได พิษที่เกิดจากการใชกัญชามีดังนี้ 1) พิษเฉียบพลันจากการใชกัญชา (Acute Toxicity) อาการไมพึงประสงคจากการใชสารสกัดกัญชา ขึ้นอยูกับปจจัยตางๆ อาทิ ปริมาณที่ไดรับ ตอครั้ง (unit dose) ความทน (tolerance) ของผูใช วิธีการนําเขาสูรางกาย (การใชกัญชาที่ไมถูกวิธีอาจทําใหเกิด overdose) วิธีการใชกัญชาเขาสูรางกาย(22) เชน  ชนิดสูด (inhalation) ระยะเวลาออกฤทธิ์เร็ว ถึงระดับสูงสุดภายในเวลา 15-30 นาที มีระยะเวลาคง อยูประมาณ 3-4 ชั่วโมง  ชนิดรับประทาน เริ่มออกฤทธิ์ประมาณ 30 นาที เนื่องจากมี first pass metabolismที่ตับ  ชนิดหยดใตลิ้น (sublingual drop) สารสกัดกัญชาออกฤทธิ์เร็วประมาณ 15 นาที (ไมผาน first pass metabolism) เมื่อรางกายไดรับ THC ในปริมาณมาก THC จะไปจับกับ CB1 receptor ที่ basal ganglion ทํา ให dopamine ที่ synapse ลดลงและ GABA เพิ่มขึ้น สงผลตอตอการเปลี่ยนแปลงทาทาง และเสียการควบคุมการ ทํา งานของกลา มเนื้อ (impair movement) ในขณะเดียวกัน brain reward system ที่ mesolimbic จะมี ปริมาณของ dopamine เพิ่มขึ้นและ GABA ลดลง สงผลทําใหเกิดอาการเคลิ้ม (euphoria). ประสาทหลอน (hallucination) และติดยา (addiction)(23-25) คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

11

THC มี dose response และความเสี่ยงในการเกิดอาการทางสมอง ไดแก การเปลี่ยนแปลงของสติ (alteration of conscious), ความสนใจ (attention), สมาธิ (concentration), ความจํา ระยะสั้น (short-term memory), การทํางานของสมอง (executive functioning) 2) พิษของกัญชาตอระบบประสาทสวนกลาง (Central Nervous System) ผูปว ยจะมีอาการตางๆ(26,27) ไดแก  เคลิ้ม (euphoria)  ตระหนก (panic)  กระสับกระสาย (agitation)  อารมณแปรปรวน (mood alterations)  การรับรูผ ิดปรกติ (alterations of perception)  ขาดการยังยั้งทางสังคม (loss of social inhibition)  ความสามารถของสมองและการตัดสินใจเสียไป (impairment of cognition and judgment)  กดระบบประสาทสวนกลาง (CNS depression)ทําใหเกิดโคมาในเด็ก  กดการหายใจ (respiratory depression) ในเด็ก  กลามเนื้อทํางานไมประสานกัน (muscle incoordination)  การเคลื่อนไหวแบบกระตุก (myoclonic jerking)  เดินเซ (ataxia)  พูดไมชัด (slurred speech) (28-30)  มีความเสี่ยงในการเกิดบาดเจ็บ ทํารายตนเอง และอุบัติเหตุ - อุบัติเหตุจราจร (traffic accident) - กระโดดตึก (jump from height) - ฆาตัวตายดวยการแขวนคอ (suicidal hanging) ผูเสพหรือใชส ารสกัดกัญ ชาบางคนอาจมีภ าวะทางจิตซ อนอยู THC ทํ า ให เกิดภาวะขาดการยับ ยั้ง (disinhibition) สงผลใหเกิด psychotic break และเปนโรคจิต (psychosis) หรือ โรคจิตเภท (schizophrenia) ได ซึ่งในคนทั่วไปอาจเกิดเพียงภาวะเคลิ้ม (euphoria) เทานั้น การจัดการกับพิษของกัญชาตอระบบประสาท 1. สังเกตอาการผูป วยในที่ที่สงบและปลอดภัย 2. ระวังพลัดตกหกลม เนื่องจากผูปว ยมี impair movement ได 3. ปองกันผูปว ยทําอันตรายตอตนเอง อาทิ ผูกคอตาย กระโดดตึก เปนตน 4. ตรวจระดับน้าํ ตาลในเลือด เนื่องจากผูป ว ยที่มีอาการคลื่นไสอาเจียน และใชสารสกัดกัญชาเพื่อลด อาการคลื่นไส หากหกลมและไมสามารถลุกขึ้นไดเปนเวลานานๆ อาจทําใหระดับน้าํ ตาลในเลือดต่าํ ได 5. วัดความดันโลหิต 6. ตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ 7. ใหการรักษาตามอาการ

คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

12

7.1 ผูป วยที่มีลักษณะหลั บ ลึ กหายใจไม ได อาจตองใส ทอชว ยหายใจกรณีผู ปว ยโคมา หรื อหยุด หายใจ โดยเฉพาะผู ป ว ยเด็ กที่ ไ ด ส ารสกั ด กัญ ชาเกิน ขนาด (overdose) จะมี โอกาสเกิ ด respiratory failure จากการกดการหายใจ หรือกลามเนื้อหายใจทํางานไมประสานกันได 7.2 อาการหัวใจเตนเร็วผิดปรกติ (tachycardia) แนะนําใหวัดความดันโลหิต ใหสารน้าํ ทางหลอด เลือดดํา (IV fluid) และตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ (EKG) แลวแกไขตามผล EKG ที่ได 8. ให benzodiazepine ในผูปว ยทีม่ ีอาการกระสับกระสาย วุน วาย หรือมีภาวะวิตกกังวล 9. คัดกรองภาวะแทรกซอน 3) พิษของกัญชาตอระบบหัวใจและหลอดเลือด 3.1 ผลเฉียบพลันตอหัวใจและหลอดเลือด (Acute Cardiovascular Effect)(31,32) ไดแก  Vasodilation THC และ CBD จะไปกระตุนที่ TRPA-1 (transient receptor potential ankyrin type-1) และ TRPV-1 (transient receptor potential vanilloid type-1) ซึ่งปน calciumchannel receptors ทํา ใหเกิด vasodilation  Tachycardia กัญชาชนิดสูบ (smoke cannabis) ทําใหอัตราการเตนของหัวใจเพิ่มขึ้นไดรอยละ 20-100 เปนเวลา 2-3 ชั่วโมง มี sympathetic outflow เพิ่มขึ้นเนื่องจาก sympathetictone เพิ่มและ parasympathetictone ลดลง เกิดภาวะ reflex tachycardia หากมี tachycardia มากอาจทําใหเกิดเสนเลือดหัวใจตีบได  อาการหนามืด / หมดสติเมื่อลุกยืน (orthostatic syncope) 3.2 ผลเรือ้ รังตอหัวใจและหลอดเลือด (Chronic Cardiovascular Effect)(31,33,34)  Vasospasm การใชกัญชาเปนเวลานานจะทําใหเกิด tolerance ของ vasodilation เปนเวลานาน vessel tone จะเปลี่ ยนเปนvasospasm ตามมาเนื่องจากblood vessel มีการลดลงของ receptor (downregulation) TRPA-1 และ TRPV-1 ทําใหเสี่ยงที่จะเกิด vascular insufficiency สงผลใหเสนเลือดปลายมือ-เทาไมดี เสนเลือด หัวใจตีบได  หัวใจเตนชาลง (slower heart rate) มีรายงานการเกิด heart blockในกรณีที่ใชกัญชาขนาดสูงและเกิด tolerance เปนเวลานานๆทําให หัวใจเตนชาลงได รวมถึงการทํางานของ sympathetic จะลดลง และ parasympathetic ทํางานเพิ่มขึ้น 3.3 กลามเนือ้ หัวใจขาดเลือด (Myocardial Ischemia)(31,35,36) ซึ่งรายงานพบความเสี่ยงในการ เกิดกลามเนื้อหัวใจตาย (MI) 4.8 เทาภายใน 60 นาทีภายหลังการเสพกัญชา(37)  การไดรับพิษจากกัญชาเฉียบพลัน (acute exposure) อัตราการเตนของหัวใจ และการทํางาน ของ sympathetic เพิ่มขึ้นสงผลตอการเพิ่ม cardiac workload และ O2 demand  การไดรับพิษจากกัญชาเรื้อรัง (chronic exposure) สงผลใหเกิด vasospasm ของ coronary artery เนื่องจาก downregulation ของ TRPA-1 และ TRPV-1  กระตุนการทํางานของเกร็ดเลือด (activate platelet) ทําใหเกิด clot ได

คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

13

3.4 ผลอื่นๆ ตอหัวใจและหลอดเลือด  หั ว ใจเต น ผิ ด จั ง หวะ (cardiac arrhythmia)พบatrial fibrillation (AF), ventricular tachycardia (VF) ได  ภาวะหัวใจลมเหลว (congestive heart failure) เนื่องจาก cardiac workload เพิ่มขึ้นทํา ให เกิด high output heart failure  โรคหลอดเลือดแดงสวนปลาย (peripheral artery disease) 4) กลุมอาการหลอดเลือดสมองหดชัว่ คราว (Reversible Cerebral Vasoconstrictive Syndrome; RCVS)(38,39) RCVS เกิดขึ้นโดยไมทราบสาเหตุ (idiopathic) รอยละ 40 จากกัญชาเปนตัว กระตุนใหเกิดรอยละ 32 จากสารที่ทําใหหลอดเลือดตีบอื่นๆ (cocaine, ergots, nicotine) การวินิจฉัยยืนยันดวยการตรวจ CTA หรือ MRI  การใชกัญชาที่มี THC เปนเวลานานๆ มีโอกาสเกิด transient cerebral vasospasm ของเสนเลือด สมองสงผลใหเกิด cerebral ischemia ผูปวยจะมาดวยอาการปวดศีรษะรุนแรงมาก (thunderclap headache) ในลักษณะเปนๆ หายๆ มีรายงานพบ seizure, TIA, stroke, neurodeficit, คลื่นไสอาเจียนได  ภาวะแทรกซอ นอื่นๆ ไดแก subarachnoid hemorrhage (SAH), intracranial hemorrhage และ เสียชีวิต ผูปว ยจะมีอาการจะดีขึ้นภายใน 1-3 เดือน

การรักษา Reversible Cerebral Vasoconstrictive Syndrome (RCVS)     

หยุดใช THC และตัวกระตุนใหเกิดอาการ ไดแก เลิกบุหรี่ หยุดใชยา ergots เปนตน ใหยาแกปวดที่เหมาะสม หากมีอาการปวดศีรษะเปนๆ หายๆ ใหยา calcium channel blocker ชนิดกิน (nimodipine, nifedipine, verapamil) เพื่อให vessel tone มี dilate ซึ่งจะชวยบรรเทาอาการปวดศีรษะได กรณีผปู วยที่มีอาการรุนแรง อาจตองพิจารณาทํา intra-arterial vasodilators และ balloon angioplasty ซึ่งผลสําเร็จของการรักษาไมแนนอน ใหคาํ แนะนํา หากมีอาการของ TIA (transient ischemic attack) , subarachnoid hemorrhage, หรือ stroke ใหนําสงเขาโรงพยาบาลทันที

อาการอาเจียนรุนแรงจากกัญชา (Cannabinoid Hyperemesis Syndrome; CHS)(40,41) CHS เปนอาการคลื่นไสอาเจียนที่รุนแรง ในผูใช THC มาเปนเวลานาน (รอยละ 68 ของรายงานผูปวยใช มากกวา 2 ป) และใชถี่มากกวา 20 ครั้งตอเดือน อาการนี้ไมคอยตอบสนองตอยาแกคลื่นไสอาเจียน จะทุเลาลง เมื่อไดอาบน้ําอุน เมื่อเปนแลวหายชา ใชเวลา 2-3 สัปดาห กลไกการเกิดยังไมทราบแนชัด คาดวานาจะเกิดจาก downregulation ของ CB1 receptor ทําใหเกิด คลื่นไสอาเจียน (ปรกติ THC จะกระตุน CB1 receptor ทําใหหายคลื่นไส) หรือเกิดจากการเปลี่ยนแปลง CB1 คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

14

receptor downstream effect หาก THC ไดรับมากเกินไปจะไปกระตุน CB1 receptorที่ GI tract ทําใหเกิด bowel movement และ dilate splanchnic vasculature สงผลใหเกิด epigastric pain, colicky pain หรือ อาจเกิดจาก upregulation ของ TRPV-1 หรือ สารอื่นๆ สงผลทําใหเกิดอาการคลื่นไสอาเจียน THC ที่รับเขา ไปในรา งกายจํานวนมากจะไปจับ กับ CB1 receptor ที่ร ะบบทางเดินอาหาร (GI tract) ดังนั้น เมื่อผูปวยอาบน้ําอุนจะทําใหเสนเลือดบริเวณผิว หนังขยายตัว THC จะเคลื่อนไปอยูบริเวณผิว หนัง ทํา ให อาการปวดทอง คลื่นไสอาเจียนลดลง ภาวะแทรกซอนจาก Cannabinoid Hyperemesis Syndrome  Dehydration  Electrolyte imbalance  Esophageal rupture  Cardiac arrhythmia  Precipitate diabetic ketoacidosis การรักษา Cannabinoid Hyperemesis Syndrome (CHS) 1. หยุดใช THC ผูปวยจะมีอาการดีขึ้นในอีก 2-3 สัปดาห 2. แกภาวะขาดน้าํ (dehydration)และเกลือแรที่ไมสมดุล (electrolyte imbalance) 3. ใหอาบน้าํ อุนตามความรอนทีผ่ ูปว ยสามารถทนได แตตองใหสารน้าํ ทางเลือดดํา (IV fluid)กอนเพื่อ ปองกัน syncope หรือภาวะ dehydrate 4. ให benzodiazepine ทางหลอดเลือดดํา เพื่อทําใหผปู วยหลับและลดคลื่นไส 5. ใหยาตานอาการทางจิตทางหลอดเลือดดํา เชน haloperidol เพิ่มเติมจากการให benzodiazepine ในกรณีที่ผปู ว ยมี EKG ปรกติ 6. ใช capsaicin cream (0.025-0.1%) ทําใหเสนเลือดทีบ่ ริเวณผิวหนังขยายตัว (vasodilate) ทําให THC มาอยูท ี่บริเวณผิวหนัง (ใชในประเทศทีม่ ีภมู ิอากาศหนาว)

………………………………………………

คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

15

เอกสารอางอิง 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Queensland Health. Clinical guidance: for the use of medicinal cannabis products in Queensland 2018 [cited 12 March 2019]. Available from: https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0023/634163/med-cannabis-clinical-guide.pdf. Deapartment of Health. Clinical guidance on cannabis for medical use [cited 19 March 2019]. Available from: https://health.gov.ie/wp-content/uploads/2018/07/Clinical-guidance-on-cannabis-for-medical-use.pdf. British Paediatric Neurology Association. Guidance on the use of cannabis‐based products for medicinal use in children and young people with epilepsy 2018 [cited 31 March 2019]. Available from: https://www.bpna.org.uk/userfiles/BPNA_CBPM_Guidance_Oct2018.pdf. MacCallum CA, Rosso EB. Practical considrations in medical cannabis administration and dosing. Eur J Intern Med 2018;49:12-9. Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S, Di Nisio M, Duffy S, Hernandez AV, et al. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2015;313(24):2456-73. Smith LA, Azariah F, Lavender VT, Stoner NS, Bettiol S. Cannabinoids for nausea and vomiting in adults with cancer receiving chemotherapy. The Cochrane database of systematic reviews 2015;12(11):CD009464. Allan GM, Ramji J, Perry D, Ton J, Beahm NP, Crisp N, et al. Simplified guideline for prescribing medical cannabinoids in primary care. Can Fam Physician 2018;64(2):111-20. Toward Optimized Practice. PEER simplified guideline: medical cannabis clinical practice guideline 2018 [cited 15 March 2019]. Available from: http://www.topalbertadoctors.org/download/2238/Medical%20Cannabinoid%20CPG.pdf?_20180320184543. Meiri E, Jhangiani H, Vredenburgh JJ, Barbato LM, Carter FJ, Yang HM, et al. Efficacy of dronabinol alone and in combination with ondansetron versus ondansetron alone for delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting. Curr Med Res Opin 2007;23(3):533-43. Devinsky O, Cross JH, Laux L, Marsh E, Miller I, Nabbout R, et al. Trial of cannabidiol for drug-resistant seizures in the Dravet Syndrome. New Engl J Med 2017;376(21):2011-20. Devinsky O, Marsh E, Friedman D, Thiele E, Laux L, Sullivan J, et al. Cannabidiol in patients with treatment-resistant epilepsy: an open-label interventional trial. Lancet Neurol 2016;15(3):270-8. Zajicek J, Fox P, Sanders H, Wright D, Vickery J, Nunn A, et al. Cannabinoids for treatment of spasticity and other symptoms related to multiple sclerosis (CAMS study): multicentre randomised placebocontrolled trial. Lancet 2003;362(9395):1517-26. Nugent SM, Morasco BJ, O'Neil ME, Freeman M, Low A, Kondo K, et al. The effects of cannabis among adults with chronic pain and an overview of general harms: a systematic review. Ann Intern Med 2017;167(5):319-31. Mücke M, Weier M, Carter C, Copeland J, Degenhardt L, Cuhls H, et al. Systematic review and metaanalysis of cannabinoids in palliative medicine. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2018;9(2):220-34. Abrams DI, Hilton JF, Leiser RJ, Shade SB, Elbeik TA, Aweeka FT, et al. Short-term effects of cannabinoids in patients with HIV-1 infection: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Ann Intern Med 2003;139(4):258-66. World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA 2013;310(20):2191-4. คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

16

17. Department of Consumer Affair. Guideline for the recommendation of cannabis for medical purposes 2018 [cited 13 April 2019]. Available from: https://www.mbc.ca.gov/Publications/guidelines_cannabis_recommendation.pdf. 18. MARINOL® safely and effectively. [Cited 31 December 2019]. Available from: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/018651s029lbl.pdf. 19. dronabinol (Rx). [Cited 31 December 2019]. Available from: https://reference.medscape.com/drug/marinol-syndros-dronabinol-342047. 20. Lucas CJ, GaleHis P, Schneider J. The pharmacokinetics and the pharmacodynamics of cannabinoids. Br. J Clin Pharmacol 2018;84:2477-82. 21. Alsherbiny MA, Li CG. Medicinal Cannabis-Potential drug interactions. Medicines 2019;6:3;doi: 10.3390/medicines6010003. 22. Grotenhermen F. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cannabinoids. Clin Pharmacokinet. 2003;42(4):327-60. 23. Sidló Z, Reggio PH, Rice ME. Inhibition of striatal dopamine release by CB1 receptor activation requires nonsynaptic communication involving GABA, H2O2, and KATP channels. Neurochem Int. 2008 Jan; 52(12): 80–88. 24. Sperlágh B, Windisch K, Andó RD, Sylvester Vizi E. Neurochemical evidence that stimulation of CB1 cannabinoid receptors on GABAergic nerve terminals activates the dopaminergic reward system by increasing dopamine release in the rat nucleus accumbens. Neurochem Int. 2009 Jun;54(7):452-7. 25. García C, Palomo-Garo C, Gómez-Gálvez Y, Fernández-Ruiz J. Cannabinoid-dopamine interactions in the physiology and physiopathology of the basal ganglia. Br J Pharmacol. 2016 Jul;173(13):2069-79. 26. Cao D, Srisuma S, Bronstein AC, Hoyte CO. Characterization of edible marijuana product exposures reported to United States poison centers. Clin Toxicol (Phila). 2016 Nov;54(9):840-6. 27. Ashton CH. Pharmacology and effects of cannabis: a brief review. Br J Psychiatry. 2001 Feb;178:101-6. 28. Ramaekers JG, Berghaus G, van Laar M, Drummer OH. Dose related risk of motor vehicle crashes after cannabis use. Drug Alcohol Depend. 2004 Feb 7;73(2):109-19. 29. Hancock-Allen JB, Barker L, VanDyke M, Holmes DB. Notes from the Field: Death Following Ingestion of an Edible Marijuana Product--Colorado, March 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Jul 24;64(28):771-2. 30. San Nicolas AC, Lemos NP. Toxicology findings in cases of hanging in the City and County of San Francisco over the 3-year period from 2011 to 2013. Forensic Sci Int. 2015 Oct;255:146-55. 31. Goyal H, Awad HH, Ghali JK. Role of cannabis in cardiovascular disorders. J Thorac Dis. 2017 Jul;9(7):207992. 32. Benowitz NL, Rosenberg J, Rogers W, Bachman J, Jones RT. Cardiovascular effects of intravenous delta-9tetrahydrocannabinol: autonomic nervous mechanisms. Clin PharmacolTher. 1979 Apr;25(4):440-6. 33. Jones RT. Cardiovascular system effects of marijuana. J Clin Pharmacol. 2002 Nov;42(S1):58S-63S. 34. Mithawala P, Shah P, Koomson E. Complete Heart Block From Chronic Marijuana Use. Am J Med Sci. 2019 Mar;357(3):255-7. 35. Deusch E, Kress HG, Kraft B, Kozek-Langenecker SA. The procoagulatory effects of delta-9tetrahydrocannabinol in human platelets. AnesthAnalg. 2004 Oct;99(4):1127-30. คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

17

36. Singh A, Saluja S, Kumar A, Agrawal S, Thind M, Nanda S, Shirani J. Cardiovascular Complications of Marijuana and Related Substances: A Review. CardiolTher. 2018 Jun;7(1):45-59. 37. Mittleman MA, Lewis RA, Maclure M, Sherwood JB, Muller JE. Triggering myocardial infarction by marijuana. Circulation. 2001 Jun 12;103(23):2805-9. 38. Ducros A, Boukobza M, Porcher R, Sarov M, Valade D, Bousser MG. The clinical and radiological spectrum of reversible cerebral vasoconstriction syndrome. A prospective series of 67 patients. Brain. 2007 Dec;130(Pt 12):3091-101. 39. Uhegwu N, Bashir A, Hussain M, Dababneh H, Misthal S, Cohen-Gadol A. Marijuana induced Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome. J VascInterv Neurol. 2015 Feb;8(1):36-8. 40. Sorensen CJ, DeSanto K, Borgelt L, Phillips KT, Monte AA. Cannabinoid Hyperemesis Syndrome: Diagnosis, Pathophysiology, and Treatment-a Systematic Review. J Med Toxicol. 2017 Mar;13(1):71-87. 41. Richards JR. Cannabinoid Hyperemesis Syndrome: Pathophysiology and Treatment in the Emergency Department. J Emerg Med. 2018 Mar;54(3):354-63.

คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

18

ภาคผนวก 1 แนวทางการใชยาสกัดจากกัญชา (CBD-Enriched) ในผูปว ยโรคลมชักที่รักษายากและดื้อยากันชักในเด็ก สมาคมกุมารประสาทวิทยา (ประเทศไทย) รวมกับ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข

หลักการและเหตุผล โรคลมชักรักษายากและดื้อตอยากันชัก พบประมาณรอยละ 30 ของผูปวยโรคลมชัก ซึ่งมักจะใชยากันชัก หลายชนิดแลวไมไดผล และจะมีอาการชักที่รุนแรงและบอยทํา ใหมีผลกระทบตอคุณภาพชีวิตของผูปวยและ ครอบครัว ปจจุบันมีการผลิตยากันชักชนิดใหมซึ่งมีราคาแพง ตองนําเขาจากตางประเทศ เพื่อควบคุมอาการชักที่ รักษายากเหลานี้ แตก็ยังไมไดผลดีนัก การใชยาสกัดกัญชาในการรักษาโรคลมชักมีมานานแลวหลายพันป ในบาง ประเทศอนุญาตใหใชเปนยาได และในหลายประเทศยังจัดเปนสิ่งผิดกฎหมาย อยางไรก็ตาม การศึกษาที่ผา นมา มักเปนแบบเปด ไมมีการควบคุมขนาดของยาที่ชัดเจน แตพบวา ไดผลบางในผูปวยโรคลมชัก ยานี้มีผลขางเคียงที่ สําคัญคือ ภาวะจิตประสาท ถายาสกัดนั้นประกอบดวยสัดสวน Tetrahydrocannabinol (THC): cannabidiol (CBD) ปริมาณมาก1 จากรายงานการศึกษาชนิด Randomized controlled trial ของยาสกัดกัญชา ซึ่งเปนสาร สกัดชนิด CBD ในปค.ศ. 2017 ในกลุมเด็กโรคลมชักรักษายาก (Dravet syndrome และ Lennox Gastaut syndrome2,3,4) พบวาสามารถรักษาอาการชักที่รุนแรงไดอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ และไดรับการยอมรับมากขึ้น ในตางประเทศ นอกจากนี้ ไดมีการขยายขอบงชี้เพื่อการศึกษาผลการรักษาโรคลมชักรักษายากชนิดอื่นๆ เพิ่มขึ้น แตเนื่องจากกัญชายังถือเปนยาเสพติดผิดกฎหมายในประเทศไทย ยาดังกลาวจึงยังไมไดนํา มาใชในการรักษาโรค ลมชักในประเทศไทย ในปพ.ศ. 2562 สํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข ไดกําหนดใหการพิจารณา สั่งจายยาเสพติดใหโทษในประเภท 5 เฉพาะกัญชาที่ยังไมไดการรับรองตํารับจากสานักงานคณะกรรมการอาหาร และยาในการรักษาโรคกรณีจําเปนสําหรับผูปวยเฉพาะราย ตองจัดใหมีกระบวนการคัดกรอง วินจิ ฉัย ประเมินทาง คลินิกของผูปวย และสั่งจายโดยผูเชี่ยวชาญ เฉพาะทางในโรคหรือภาวะตามขอบงใชที่ประสงคจะใชกับผูปวย5 เนื่องจากมีหลักฐานทางการแพทยที่ชัดเจนในการรักษาโรคลมชักรักษายาก ดว ยยาสกัดกัญชาที่มี CBD เปนหลัก สมาคมกุมารประสาทวิทยา (ประเทศไทย) จึงเห็นควรกําหนดใหยาสกัดกัญชาที่นํามาใชรักษาโรคลมชัก รักษายากที่ผลิตในประเทศไทย ควรมีขนาดของ CBD สูง อยา งนอย CBD:THC 20:1 ขึ้นไป ตามหลักฐานทาง วิชาการที่มีอยู6-9 และใหมีแนวทางการใชในผูปวยที่มีขอบงชี้ข องการรักษาโรคลมชักรักษายากในเด็ก รวมทั้ง ติดตามผลการรักษาและผลไมพึงประสงคจากยาในผูปวยที่ไดรับยาอยางใกลชิด อยา งนอย 12 เดือน โดยกุมาร แพทยประสาทวิทยา

คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

19

ขอบงชี้

1. ผูปว ยโรคลมชักรักษายากและดื้อตอยากันชัก (ไดรับยากันชักรักษาแลวอยางนอย 2 ชนิดไมไดผลและ ไมสามารถหยุดชักได) 2. อายุ 1-30 ป 3. มีอาการชักอยางนอย 1 ครัง้ ตอสัปดาห หรือ 4 ครั้งตอเดือน 4. สามารถติดตามประเมินผลการรักษาไดสม่าํ เสมอทุกเดือน 5. กุมารแพทยประสาทวิทยาเปนผูพจิ ารณาสั่งยา และ ติดตามประเมินผล

ขอควรระวัง 1. หามใชยาในหญิงตั้งครรภ 2. ไดรับกัญชามากอนภายใน 2 เดือน 3. ไดรับยา SSRI, TCA, Atypical neuroleptic drug มากอนภายใน 1 เดือน 4. มีประวัติโรคจิตเภท psychosis, schizophrenia 5. มีประวัติใชยาเสพติดอื่นๆ (นอกจากกัญชา) มากอน 6. เคยมีประวัตแิ พกัญชามากอน 7. มีโรคตับ (ควรงดใชยา เมื่อระดับ liver enzyme สูงกวา 3 เทาของคาปกติ) โรคไต โรคหัวใจ ประเมิน โดยแพทย ขอกําหนด 1. ผูปว ยหรือผูปกครองของผูป วยตองไดรบั ขอมูลและแสดงความยินยอมกอนการรักษาดวยยาสกัด กัญชา 2. แพทยที่สงั่ การรักษาตองผานการรับรองการใชยาสกัดกัญชาตามกฎหมาย 3. ยาที่มีฤทธิ์ของ cannabidiol (CBD) สูง โดย CBD:THC อยางนอย 20:1 ขึ้นไป วิธีการ

1. ขออนุมัติการใชยาสกัดกัญชาเพื่อรักษาโรคลมชักรักษายากตามกฎหมายโดยแพทยผรู ักษา 2. แพทยพิจารณาใหยาสกัดกัญชาชนิด CBD สูง คอยๆ เพิ่มขนาดยาตามแนวทาง (ดังภาพที่ 1) และ ปรับตามอาการของผูปว ย โดยขนาดยาสุดทาย ตองมี THC ไมมากกวา 0.5 mg/k/d 3. แพทยติดตามประเมินผลการรักษาและผลขางเคียงของผูปว ย ในคลินิกอยางนอย 12 เดือน และ รายงานผลใหกับศูนยติดตามการใชยาสกัดกัญชาตามกฎหมาย 4. เมื่อแพทยพิจารณาหยุดยาสกัดกัญชา ควรจะคอยๆลดยาลง ดังแนวทางการหยุดยา (ตารางที่ 1)

การประเมินผล ในผูปว ยที่ไดรบั ยาทุกเดือน ใน 1 ปแรก 1. ความถี่ของอาการชักตอเดือน แบงตามชนิดของอาการชัก 2. ความรูส ึกของผูดแู ลหรือผูป ว ยตออาการชัก (ตารางที่ 2) 3. ผลขางเคียงของยา ไดแก อาการทองเสีย เบื่ออาหาร อาเจียน งวงซึม อาการทางจิตประสาท liver enzyme และอื่นๆ ผลขางเคียงที่ทาํ ใหหยุดการใชยา ผลขางเคียงทีร่ ุนแรง 4. พัฒนาการเด็ก ระดับสติปญญา และ คุณภาพชีวิต ทุก 6 เดือน และ เมื่อหยุดยา คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

20

ตารางที่ 1 แนวทางการหยุดยาสกัดกัญชา (Withdrawal Criteria) แพทยพิจารณาหยุดการใหยาสกัดกัญชาในผูปว ยเมื่อ • ผูปว ยมีผลขางเคียงทีร่ ุนแรง ไมสามารถทนได • ผูปว ยเกิดภาวะชักตอเนื่องหลังจากไดยาสกัดกัญชา หรือ มีอาการชักทีม่ ากขึ้น • ผูดูแลไมสามารถใหยาผูป วยไดตรงตามทีแ่ พทยสงั่ • ผูดูแลไมสามารถพาผูปว ยมารับการติดตามผลการรักษาตามกําหนด • ญาติขอหยุดยา วิธีการหยุดยา • การหยุดยาสกัดกัญชาในผูปว ย ควรคอยๆลดยาลงใชเวลาอยางนอย 1 เดือน แตถา แพทย พิจารณาแลววาจําเปนตองหยุดยาเร็ว สามารถลดยาไดเร็วขึน้

ตารางที่ 2 ความรูสึกของผูด ูแลหรือผูป วยตออาการชัก (คะแนน 1-7) 1

2

แยลงมาก

แยลง

3

4

5

แยลงเล็กนอย ไมเปลี่ยนแปลง ดีขึ้นเล็กนอย

คําแนะนําการใชกัญ ชาทางการแพทย

6

7

ดีขึ้น

ดีขึ้นมาก

21

Flow Chart การดูแลผูปวยโรคลมชักที่รับยาสกัดกัญชาในคลินิก Recruitment (การคัดกรอง) คัดกรองผูปวยที่เขาเกณฑและการใหขอมูลญาติ Registration & Consent (เตรียมผูปวย)

• เซนตใบ consent ประเมินคุณภาพชีวิต พัฒนาการ ตรวจ lab : CBC, BUN/Cr, LFT, Electrolyte, Ca, Mg, P, etc สอนญาติถึงวิธเี ก็บขอมูล การชักระหวางรอยาสกัดกัญชา * เตรียมการลงทะเบียนผูป วยสง อย. (โดยไมมีการปรับยากันชักใดๆระหวางรอยาสกัดกัญชา 1เดือน)

Treatment : initiation (นัดรับยาครั้งแรก)

• เริ่มใหยาสกัดกัญชา CBD dose 1-3 mg/k/day Q12 hr x 1 เดือน • อธิบายวิธีการใชยากัญชา * วิธีการติดตามผลการรักษา และผลขางเคียง*

Treatment : follow-up & evaluation ทุก 1 เดือน x 12 เดือน

ปรับยาสกัดกัญชา CBD ครั้งละ 1-5 mg/k/day ทุก 1-2 สัปดาห จนสามารถคุมขักได และไมมีผลขางเคียง maximum 20-25 mg/k/day maximum adult dose 600 mg/day โดยตองมีสาร THC

Data Loading...

การใช้กัญชาทางการแพทย - PDF Flipbook